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[第336期]老年常见泌尿系统疾病规范化诊疗

中健网 >> 公益行 >> 健康有道大讲堂 2019年08月13日 中健网·健康有道 李永章
前列腺增生,俗称前列腺肥大,是中老年男性最常见的一种良性疾病。男性自35岁以后可有不同程度地增生,50岁以后出现临床症状。

    前列腺:前列腺是男特有的腺体,主要功能是分泌前列腺液,构成精液的一部分。为实质性器官,呈栗?#26377;危?#37325;约20g,前后?#23545;?cm,垂?#26412;对?cm,横?#23545;?cm。

    一、认识前列腺增生

    1.前列腺增生的定义

    良性前列腺增生(BPH)简称前列腺增生,俗称前列腺肥大,是中老年男性最常见的一种良性疾病。男性自35岁以后可有不同程度地增生,50岁以后出现临床症状。

    2.前列腺增生的病因

    ?#24418;?#23436;全明确。目前公认老龄和有功能的?#21644;?#26159;发病的基础。随着年龄增长,?#21644;?#21452;氢?#21644;?#38604;激素水平改变和失去平衡是前列腺增生的重要因素。

    3.前列腺增生的病理生理

    前列腺增生主要发生于前列腺尿道周围移行带。增大的腺体压迫尿道,使尿道弯曲、伸长、变窄,尿道阻力增加,引起排尿困难。

    4.前列腺增生有?#30007;?#20020;床表现?

    (1)尿频、尿急:尿频是最常见的早期症状,夜间更明显;随梗阻加重,残余尿增多,尿频更明显。前列腺因充血刺激出现尿急。

    (2)排尿困难:进行性排尿困难是前列腺增生最主要症状。典型表现是排尿迟缓、排尿费力、尿线细、尿滴沥。

    (3)尿潴留、尿失禁:膀胱残余尿增多,膀胱无力,发生尿潴留、充盈性尿失禁。残余尿达到50~60ml,提示膀胱逼尿肌处于早期失代偿状态。

    体征:直肠指诊时可触及到增大的前列腺,表面光滑、质韧、有弹性,边缘清楚,中央沟变浅、消失或隆起。

    5.前列腺增生并发症

    (1)可有无痛性肉眼血尿;

    (2)长期梗阻可引起肾积水、肾功能不全,甚至肾衰竭;

    (3)长期排尿困难可并发?#26500;?#27807;疝、膀胱结石、痔疮、脱肛。

    二、PSA鉴别诊断

    1.PSA结果的判定

    正常:PSA(tPSA)<4.0ng/ml

    灰区:4-10ng/ml

    异常:>10ng/ml

    游离PSA(freePSA,fPSA);当血清tPSA介于4-10ng/ml是时,fPSA水?#25509;?a class="insidelink" href="http://disease.59120.com/2/4/qlxa/" title="">前列腺癌的发生率呈负相关

fPSA/tPSA>0.16为正常参考值

    2.PSA检查时机

    国内专?#22812;?#35782;是对50岁50岁以上有下尿路症状的男性常规进行PSA和DFE检查

    PSA检查应在射精24小时后,膀胱经检查、导尿等操作后48小时,前列腺的直肠指诊后1周,前列腺穿刺后1个月进行,PSA检测室?#21442;?#36827;行前列腺炎、尿潴留等疾病

    PSA是器官特异性指标,而非前列腺癌特异。

    4.前列腺穿刺指证

    (1)直肠指检发现前列腺结节,任何PSA值

    (2)B超,CT或MRI发现异常影像,任何PSA值

    (3)PSA>10ng/ml时,任何f/tPSA和PSAD值

    (4)PSA4-10ng/ml时,f/tPSA异常或PSAD值异常

    注:PSA4-1010ng/ml时,如f/tPSA、PSAD值、影像学正常,应严密随访

    三、前列腺增生的治疗:

    (一)非?#36136;?/a>治疗:

    1.随访观察:无明显前列腺增生症状、无残余尿者,每年?#24202;?#19968;次。

    2.药物治疗:适用于有轻度临床症状、残余尿<50ml的病人。

    常用α受体阻滞剂特拉唑嗪、坦索罗辛,降低平滑肌张力,减少尿道阻力;5α还原酶?#31181;?#21058;非那雄胺,使前列腺缩小,改善排尿功能。

    (二)药物治疗

    1.α-受体阻滞剂:主要通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑及表面的肾上腺素能受体,松弛平滑肌,大道缓解膀胱出口东陆行梗阻的作用。

    推荐意见:适用于有中-重度下尿路症状的BPH患者。α-受体阻滞剂治疗后数小时至数天既可改善症状。

    α-受体阻滞剂不影响前泪腺体积和血清PSA水平,不能减少急性尿潴留的发生但是急性尿潴留BPH患者接受α-受体阻滞剂治疗后成功拔出尿管的机会明显高于?#21442;考?#27835;疗。

    2.5α-还原酶?#31181;?#21058;

    通过?#31181;?#20307;内?#21644;?#21521;双氢?#21644;―HT)的转变,进而降低前列腺内双氢?#21644;?#30340;含量,达到缩小前列腺体积、改善下尿路症状的治疗?#24247;?/p>

    用于前泪腺体积>40ml的患者(2017EAU)起效时间相对?#19979;?#20351;用6-12个月后获得最大疗效。

    (三)?#36136;?#27835;疗:

    症状重的病人,?#36136;?#27835;疗仍是最佳选择。?#36136;?#25351;征:

    1 .反复尿潴留:至少在一次拔去尿管后不能排尿或两次尿潴留。

    2 .因前列腺增生反复肉眼血尿,药物治疗无效。

    3 .因前列腺梗阻导?#36335;?#22797;尿路感染

    4 .因前列腺梗阻并发膀胱结石。

    5 .继发性上尿路积水,伴或不伴肾功能损害。

    (四)其他疗法:激光治疗、经尿道气囊高压扩张术、经尿道热疗适用于前列腺增生体积较小者;前列腺尿道支架网适于不能耐受?#36136;?#30340;病人。

    前列腺增生症状?#29616;?#26102;会?#29616;?#24433;响老年人生活质量。

    泌尿外科专家吴阶平曾指出:“不是所有前列腺增生病人都需要?#36136;酰?#26356;不是?#36136;?#36234;早做越好。”

    经典的外科?#36136;?#26041;法:

    1、经尿道前列腺电切术(TURP): TURP仍是BPH治疗的“金标准”。

    2、经尿道前列腺等离子双极电切(TUPKP)。 

    3、耻骨上经膀胱前列腺切除术

    4、耻骨后前列腺切除术

    四、前列腺增生术前护理

    1.饮食护理:忌饮酒及辛辣食物,多食粗纤维食物,多饮水。术前晚进食清淡食物,术前12h禁?#24120;?#26415;前4h禁水。

    2.卧位与活动:保持病室安静,睡眠欠佳者可应用镇静药;活动时防?#27807;?#20498;。

    3.常规护理:完善术前检查,灌肠、备皮、去除金属饰品、摘去活动性义齿。

    4.专科护理:了解化验结果、心肺功能、其他病史、日常用药(阿?#37202;?#26519;、利血平停药一周)等情况。

    5.心理护理:向患者讲解相关知识,介绍成功病例,缓解其紧张焦虑情绪。

    五、前列腺增生术后护理

    1.饮食护理:

    术后6h禁食水,如无恶心、呕吐可进流?#24120;?~2日后无腹胀可?#25351;?#27491;常饮食。鼓励多饮水,进食?#32531;?#32420;维的食物,以?#36771;?#31192;。

    2.卧位与活动:

    腰麻术后去枕平卧6h,术后第一天可取半卧位,术后卧床2~3天,不出血后逐渐离?#19981;?#21160;。卧床期间进行下肢功能锻炼(踝泵运动),预?#32769;?#32930;静脉血栓。

    出院指导

    1)?#23454;?#20241;息,术后3个月避免过度活动,如跑?#20581;?#24615;生活。

    2)每?#25214;?#27700;2000-3000ml。进食易消化、?#32531;?#32420;维素食物,保持大便通畅。

    3)避免久坐久站,三个月内勿骑自行车。

    4)如有血尿、排尿困难、发热、?#21644;?#32959;痛等需就诊。

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